文献传送: 耐药早期的抗菌药物定位

疗效止痛物的诞生结束了病霉病症无止痛可医的历史，被算是为是二战中会与和雷高达相互并列的第3个重大发明。但随着疗效止痛物在诊断的长期采用，特别是不法规的滥用引致了日益导致的酵母霉优止痛弊端。酵母霉优止痛功能性的出产生往往引致诊断病人失败，使病死率下跌、患病整整顺延及公共卫生费用增加，已沦为威胁人类身心健康的导致弊端。 一、酵母霉优止痛形势严峻 2011年的世界卫生日意念被列为“威慑优止痛功能性”。在当今世界，田螺胃球霉、金黄色葡萄球霉、胃癌克雷伯杆霉、怀特不一气杆霉、锇真单胞霉及胃杆霉（被称作“ESKAPE”）的优止痛弊端已沦为病霉病症病人发病及死亡的不可忽视原因。必将“ESKAPE”优止痛多种形式同样忧心忡忡（图1）。古文献另据，必将堂前病霉的致病霉以革兰阴功能性霉偏重于（占71-6%），其中会以胃杆霉最为多见。2005年，必将大胃埃希霉和胃癌克雷伯杆霉中会出产超广小曲β-内酰胺酶(ESBL)霉株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别下跌至56.2%和43.6%。出产ESBL的胃杆霉已沦为堂前病霉的主要优止痛霉。此之外，不一气杆霉及锇真单胞霉对抗瑶止痛物的优止痛弊端也日益显现。除培南、美罗培南、阿提姆星、多黏霉素和米诺环素之外，怀特不一气杆霉对其他受试止痛物的准确功能性仅有＜50%，锇真单胞霉对受试止痛物的准确功能性仅有＜80%。与优止痛革兰阴功能性霉相互比，优甲氧乔家的金黄色葡萄球霉(MRSA)的检出率则日趋下不战，由2005年的69.2%下不战至51.7%。虽然优万古霉素田螺胃球霉的检出率递减发展趋势，但现在其优止痛霉株的检出率仍然很低，数为3.6%。 有数年来，相互比优止痛霉的急剧增加，疗效止痛物的研发速度显着减慢。对美国1983-2007年同意股票的疗效止痛物调查结果显示，1983-1987年股票的疗效止痛物高达16种，此后，取而代之股票的疗效止痛物生产量日趋下不战，至2003-2007年，数5种疗效止痛物股票，诊断可能导致无止痛可用的局面！ 二、关注多重优止痛霉(MDR)病霉可能功能性因素所，特指导诊断经验功能性疗效病人 眼见以上严峻情况，可不如何可不对？一方面，须要关注MDR病霉的可能功能性因素所，用好现有的疗效止痛物，提较低诊断；另一方面，顺利完成疗效止痛物管理工作，坚持不懈减少优止痛霉的出产生。 诊断上明确的生物医学时报告常须要要在头颅骨送检3d后获，而对于中会重度病霉病人来讲，延迟病人可引致病死率显着下跌。因此，对于中会重度病霉病人，必须采用经验功能性疗效病人提案。经验功能性病人时，病人有否假定多重优止痛霉(MDR)病霉可能功能性是可选择止痛物的关键，并不相互同的较低可能功能性因素所有时候也可以帮助我们推论是何种MDR病霉，从而可选择来得加非常适合的经验功能性病人提案。 无论是“所医院获酵母霉感染(HAP)特简要”还是“粒细胞贫血咳嗽特简要”中会仅有将MDR病霉的经验功能性用止痛可选择作为不可忽视因素所。2005年ATS制定的特简要中会明确特指出，可选择HAP经验功能性用止痛的主要因素所为病人有否假定MDR病霉可能功能性或有否为晚发酵母霉感染。若病人为晚发酵母霉感染或假定MDR病霉的较低危因素所，则录用采用广小曲、强效疗效止痛物；反之，则录用疗效小曲较平直的疗效止痛物。MDR病霉的较低危因素所还包括：(1)有数90d内放弃过疗效止痛物病人；(2)入院整整≥5d；(3)所在取而代之社区或所医堂前疗效止痛物的优止痛率较低；(4)伴有身心健康医护相互关酵母霉感染(HCAP)较低危因素所；(5)假定抑制病症或放弃抑制功能性病人。其中会HCAP的较低危因素所还包括：有数90d内患病整整≥2d、居住于医护院或长期医护独立机构、家庭静脉滴注病人（还包括疗效止痛物）、30d内顺利完成透析病人、家庭创伤医护及大家庭携带MDR。也有古文献另据，入住ICU、放弃侵袭功能性病人（如鼻、中会心静脉插管、尿路插管、机械润滑）也是MDR病霉的较低危因素所。同样，在2010年IDSA发表文章的“粒细胞贫血咳嗽特简要”中会提及，若病人假定MDR致病霉病霉可能功能性，须要变更病人起始经验功能性病人提案，如可疑出产ESBL胃杆霉病霉的病人，决定早期采用硅青霉烯类止痛物；若可疑MRSA或优万古霉素胃球霉(VRE)病霉，则决定加用万古霉素或利奈唑胺病人。 除以上提及的较低危因素所之外，并不相互同MDR致病霉病霉的较低危因素所也略有并不相互同，诊断中会也可根据病人假定的并不相互同较低危因素所来初步推论可能是哪种MDR致病霉，从而可选择来得加非常适合的病人提案。如既往采用吲哚霉素病人是出产ESBL霉株病霉的较低可能功能性因素所，可显着增加出产ESBL胃杆霉的病霉可能功能性，且国内出产ESBL霉株的检出率也非常较低，因此，对于既往放弃吲哚霉素病人的病人，可不首到时较低度可疑出产ESBL霉株病霉。而对既往放弃化疗、皮质激素等病人的病人，则可不来得多可疑多重优止痛的锇真单胞霉病霉。至于怀特不一气杆霉，有古文献另据大多数为定植霉，可紧密结合诊断症状顺利完成推论。 三、MDR病霉的病人 MDR病霉的病人法则为：能可选择单止痛病人的，要能单止痛病人；若单止痛无法解决，则可选择有协同作用的止痛物倡议病人。出产ESBL胃杆霉病霉的病人：由于止痛物疗效活功能性不佳（如吲哚他啶、吲哚吡芳基）或假定接种物效可不（如吲哚吡芳基、哌拉乔家/他唑巴坦）等原因，上述止痛物已不录用用做出产ESBL胃杆霉病霉的病人。但古文献另据，出产ESBL的胃杆霉对硅青霉烯类止痛物的非常适合于功能性较低（准确功能性＞98%），硅青霉烯类止痛物单止痛病人才可获较好的诊断精准度，病死率显着下不战，可作为出产ESBL胃杆霉病霉的颇受欢迎单止痛病人止痛物。 怀特不一气杆霉病霉的病人：“39-41版热病/罗宾逊抗微生物病人特简要”中会关于HAP培养结果奖赏后的特异功能性病人录用：若怀特不一气杆霉对培南非常适合于，颇受欢迎培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年发表文章的关于怀特不一气杆霉病人的文章中会也提及，对于硅青霉烯非常适合于的怀特不一气杆霉，录用硅青霉烯一线病人。对于培南不非常适合于的霉株，也有另据培南倡议吲哚哌酮/舒巴坦很强协同作用，可用做MDR或泛优止痛(PDR)怀特不一气杆霉的倡议病人。诊断已有病人成功的病例另据和诊断研究者。 锇真单胞霉病霉的病人：对于单止痛病人锇真单胞霉病霉可能假定不足，现在，锇真单胞霉对哌拉乔家/他唑巴坦的非常适合于功能性相互对较较低，但哌拉乔家/他唑巴坦病人锇真单胞霉病霉时，即使止痛敏试验结果显示非常适合于，当哌拉乔家/他唑巴坦的MIC数值高达32-64mg/L时，经验功能性采用哌拉乔家/他唑巴坦病人则病死率相当大增加(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对锇真单胞霉病霉，决定采用倡议病人，现在常用的给止痛提案为β-内酰胺类倡议氨基糖苷类病人。研究者结果显示，培南倡议阿提姆星或异帕米星仅有很强协同作用，可用做锇真单胞霉病霉的倡议病人。 四、根据止痛物在病人体内的止痛效学时/止痛代学时(PK/PD)特色，优化给止痛提案 疗效止痛物主要细分整整一般来说和含量一般来说。整整一般来说是特指止痛物含量在一定以内与杀霉活功能性有关，有时候在止痛物含量高达到对酵母霉MIC数值的4-5倍时，杀霉速度高达停滞，当止痛物含量继续增较低时，其杀霉活功能性及速度并无显着变一气，但杀霉活功能性与止痛物含量多高达酵母霉MIC的整整有关，如β-内酰胺类等。评估该类止痛物的PK/PD变量主要为体内止痛物含量多高达MIC的整整(T)＞MIC数值。含量一般来说是特指止痛物含量越较低，杀霉活功能性越强，此类型止痛物主要有氨基糖苷类及锂低剂量类等。评估此类止痛物的PK/PD变量主要为24h的整整-含量椭圆下覆盖面积/MIC(AUC 24 /MIC)或最主要血止痛含量/最低抑霉含量(Cmax/MIC)。含量相反物可通过减少给止痛次数、增加给止痛静脉注射或单次给止痛使AUC24/MIC和Cmax/MIC高达到较较低水平，从而获最主要的疗效作用。而整整相反物则主要通过多次给止痛或顺延给止痛整整来提较低T＞MIC整整，高达到最佳。研究者结果显示，顺延培南给止痛整整(2h)可显着增加T＞MIC整整(77.8%，0.5h给止痛为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给止痛整整的T＞MIC整整仍＞60%，是0.5 h给止痛时的3倍。国内的研究者分析表明，急功能性生理与慢功能性身心健康状态评分（APACHEⅡ评分）≥20分的病人，采用培南顺延给止痛整整的疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、病状及患病整整仅有优于同样给止痛方式(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此之外，病人MDR致病霉病霉时，还须要注意给止痛静脉注射，如病人怀特不一气杆霉病霉时，录用加大给止痛静脉注射：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、加强疗效止痛物管理工作，减少优止痛 Dellit等提出，疗效止痛物管理工作须要要学时科专业，如病霉学时、止痛剂学时、生物医学时及流行病学时专家参与，还包括2个一个中心策略（建立联系疗效止痛物管理工作小组，法规管理工作制度；受限疗效止痛物药及事到时控制优止痛）和7个缺少策略（初等教育；以当地生物医学时为特指导建立联系诊断操作特简要；疗效止痛物循环采用，制定止痛物采用顺序；受限疗效止痛物的病人整整；倡议病人；不战阶梯病人；优化给止痛静脉注射；静脉低剂量序贯病人）。在执行不战阶梯病人时，须要要医生首到时评估病人MDR病霉的可能功能性，到时顺利完成广覆盖，然后根据微生物监测数据断定具体病霉酵母霉的品种，减少抗生素可不用品种或将广小曲抗生素换为平直小曲抗生素。 现在，酵母霉优止痛已沦为威胁人类身心健康的不可忽视弊端，因此，针对病霉病人，可不评估病人有否假定MDR病霉可能功能性，并根据并不相互同的较低可能功能性因素所紧密结合诊断特色，顺利完成差异化的经验功能性疗效病人。为了不致MDR的泛滥，能单止痛病人的要能单止痛病人（如出产ESBL霉株病霉，硅青霉烯类止痛物单止痛病人才可获较好的诊断），单止痛无法解决间题的，可选择有协同效可不的止痛物倡议病人（如对怀特不一气病霉，可选择培南倡议舒巴坦病人）；同时也可不考虑止痛物在病人体内的PK/PD特色，断定最佳给止痛静脉注射和给止痛提案，以获最佳。 古文献可能：中会华功能性疾病和呼吸杂志 2012年4月 第35卷 第4期 撰稿人：